张亮亮医生的科普号

第一例病历简介及专科检查 患者男性，因“肛门疼痛1天”就诊于我门诊，诉肛门疼痛明显，排便不畅，肛门轻微坠胀，无发热恶寒等不适。 专科查体：左侧卧位，肛缘肿胀发红，触痛明显，肛门口可见少许粪渣，镊子夹出红色枣皮。指检：距肛缘2cm可触及一质硬异物，未能再进行深部指检，镜检未行。 治疗过程见枣皮，我便询问患者最近三天吃什么东西了，有无吃枣，回答吃了。 于是我尝试门诊取异物，先通过镊子取，未能取出。 我想从中间剪断取出，发现异物质地较硬无法剪断取出，考虑到强行取出患者疼痛难以耐受，同时可能会引起肛门撕裂伤及大出血情况，建议住院行手术异物取出。患者同意并请求当日即行手术解决痛苦。 考虑到患者痛苦较大，年龄偏大，与手术室沟通后，同意行手术。 安排患者入院，医院各部门配合迅速，完善相关检查，发现白细胞一万四，中性比92%，原计划拟在全麻下行肛门直肠异物取出+直肠探查。因患者心脏问题，家属要求局麻下只行异物取出。 18点开始行局麻下手术，手术中发现异物为一个Ⅴ鱼骨头，一端尖锐锋利，并刺入肛管前侧约1㎝，另一端扁平，宽约0.4㎝，轻轻将前侧退出后，将鱼骨取出。局部止血清毒，完成手术。 术后第一天，第二天肛周局部均红肿，因怀疑肛周脓肿形成，复查血常规+C反应蛋，白细胞已正常，中性比稍高，C反应蛋40，于是行肛周彩超，提示肛周炎症，继续加强抗感染及换药治疗。 第二例病历简介 患者男性，60岁，因“肛周破溃流分泌物|周，加重4天”就诊于我门诊。诉前几日在其他医院诊治过，大多以痔疮在治疗，因未见明显好转，来我院尝试诊治。 专科检查:左侧卧位，肛缘9点位可见肿物凸起，外侧边缘可见米粒大小破溃口，可筋膜坏死样改变，指检可扪及对应肛缘炎性样改变，镜检因疼痛未行。怀疑的脓肿可能，但诊断不明确， 再三考虑后，与患者沟通，建议做肛周彩超，与彩超室沟通检查要点。彩超回示如图。 治疗过程建议患者入院，患者及家属同意住院治疗。此时患者除疼痛外无其他感觉，但我总觉得情况不像表现的那么简单。嘱咐我组临床研究生，关注其检查结果。果不其然，血常规提示，白细胞一万二，感染的严重程度与表像不符。次日早上，再行指检，即可看脓液溢出，沾染指套。 于是在全麻下行肛周脓肿根治术。 术中，镜检，可见6点肛窦脓液溢出，9点位肛窦未见异常改变。 于后正中，距肛缘1㎝作一切口，钝性分离至直肠后浅间隙，可见大量恶臭黄秾脓液涌出，手指分离脓腔膈，探查过程中探及一质硬异物，取出为一枚枣核，一端极为锋利，脓肿波及范围较大，1一6，6一10位，探针从9点位破溃口探入，于对应肛管穿出，未及肛窦。至此，确定了由枣核刺伤引起的肛周脓肿，对内口行挂线术，脓肿因范围广且深，予置入丫引流管备冲洗换药，这样患者痛苦少一些。9点位感染兆切开引流。 小结小形异物常常是多见于老年人，异物主要有：鱼刺，鱼骨头，枣核，鸡骨头，鸭骨头等。发生的原因可能与老年人机能的退化有关，食物煮的软，牙齿松动，不能仔细咀嚼，导致误食入胃，但胃功能亦不强大，没有消化，即排出，拥堵于肛门。第一例患者是幸运的，自己就医及时，医生发现及时，处理及时，所以没有恶性发展，承受的痛苦也小一些，然而，第二例患者就不那么幸运了，最终接受了一个相对较大的手术。 所以，看到此篇文章的朋友，春节将近，请你们高度关注，关爱家里的老人们，医生朋友们，在你没有把握的情况下一定适当借助科学的检查方法和设备。 家人，朋友，医生，患者朋友们，让我们多一份对身边人的关爱，让我们更加和谐，互相理解，为减少病痛的发生共同努力。

病历简介反复便时肛门肿物脱出8年，加重1天。既往无其他基础疾病。 完善相关检查后，由本人主刀在全麻下行外剥内扎术。 术后常规的诊治，患者术后第二天取出敷料后，恢复良好。下图是侧卧位所示。 环状混合痔，是肛肠科常见的一种疾病，也是手术难度较大的手术。难度大的原因主要有以下几点：1.内痔外翻，局部肿胀，甚至血栓形成，局部的改变会影响术后的判断；2.手术切口难设计，肛门是一个功能性的器官，保证功能永远都应该是摆在第一位的，良好的切口设计，对术后肛门形状的恢复，术后切口愈合，保证功能是至关重要的；3，手术者的经验和对术后预判的能力也很关键。总结一点就是保证功能，千万预防肛门狭窄。

痔疮是人类一个较为普遍存在的疾病，古话云：十人九痔，其实是有道理的。这与人类的直立行走，生活方式都是有密切的关系的。 那么在生活中我们如何来判断自己是不是患痔疮病了呢？今天我们通俗易懂教大家辨别。 痔疮的主要的临床表现有四个： 一、出血，痔疮的出血，特别是内痔的出血一般是鲜红色的，可以是便后点滴而下，也可以是飙血，内痔的出血是不伴有疼痛的，一般大便解完就不会再出了。 二、肛门肿物脱出，通俗的说就是解便的时候会有东西从肛门里面掉出来，这个掉出来的东西是什么，它是直肠内充血的直肠黏膜，这种掉出来的东西，在痔疮相对不严重时，是可以自己收回去的，但是当痔疮严重时，它可能会需要长时间的休息，或者用手推回去，或者回去后稍微一动、咳嗽、劳累就会频繁的掉出来，更甚者，就是肿物脱出来后直接就回不去了，形成血栓，随之而来的是剧烈的疼痛，这叫混合痔嵌顿。 三、肛周疼痛，内痔一般不会引起疼痛，但当内痔脱出肛外，不能回纳时，便会引起剧烈的疼痛，外痔，当外痔局部发生炎症时，亦可引起疼痛。 四、肛周潮湿，肛周潮湿实际上是因为内外痔，致使局部经常受刺激，肠液的外漏，或者刺激引起的炎症渗液而引起的。 除此之外，混合痔还有一些其他的症状，如便秘、肛门坠胀、直肠内灼热、里急后重等。 基本了解痔疮的症状后，我们来说了解一下自己简单的处理： 各位朋友在你自行处理疾病时，请把握一个原则：自己处理只是权宜之计，只可短时间内用药，不可盲目自信，不上医院确诊。 混合痔在以下情况，可以自己简单处理：1、便鲜血，间断性发作，没有大便形状改变；2、排便时肛门肿物脱出，但解完便后立即可以收回去者；3、肛周潮湿但只是偶尔的发作。 处理的措施：可以运用市面上卖的痔疮栓塞肛，如马应龙痔疮栓，太宁栓等，及时调整好大便，多饮水，多吃蔬菜水果。在没有肿物脱出不能回纳的情况下，便后温水清洗肛周。此外，请注意休息，务必缩短每次排便时间，饮食清淡。本文系张亮亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

一、内痔四期分法 一期内痔:便血,血色鲜红。镜下见直肠粘膜下端呈结节突起，色红，质软。 二期内痔:便血，色鲜红，便时脱出肛门外，便后能自行还纳。镜下可见粘膜変厚，半球形隆起紫红色。 三期内痔:便时肿物脱出，不能自行还纳，需用于推回或平卧后复位。甚至门用力、咳嗽、行走、下蹲时都可脱出。 四期嵌顿性内痔:如痔核脱出嵌顿不能及时送回，由于括约肌肌痉挛，导致血液回流受阻，使痔核充血水肿，血栓形成，疼痛剧烈，坐卧不安，表面有分泌物、甚至表面溃烂、坏死。此为内痔急性发作，称为嵌顿性内痔或内痔嵌顿。 二、外痔四分类 结缔组织外痔：又称为赘皮外痔。由肛缘结缔组织增生形成，表现为皮肤皱襞增大，痔体无曲张静脉丛，黄褐色或黑褐色，大小不等。患者异物感，或肛门不适感，便后不易清洁。 静昹曲张性外痔：由痔外静昹丛曲张形成，在肛缘形成圆形、椭圆形柔软肿块，在蹲、排便时肿块明显。一般无症状，严重时可有肛门坠胀，或有异物感。常与母痔相应，多并发于二、三期内痔、混合痔。 炎性外痔：肛缘皮肤突发的局限性肿块，充血、水肿、剧烈疼痛。 血栓性外痔：痔静脉血管内膜发炎破损，血液在血管内和聚，形成血栓。表现为肚缘突犮的圆形或椭圆形肿块，剧烈疼痛，活动时加重。 内痔的分类方法较多，本文仅介绍我们平时运用较多这一种。但是外痔的分类方法是一致的。 张亮亮 与君同习之 本文系张亮亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、中医药的辨证治疗大肠实热证 主要症状：便时出血较多，滴血或射出，内痔脱出、灼热疼痛；口渴喜饮，大便秘结，小便短赤。治宜清热泻火，凉血止血。方用凉血地黄汤合槐角丸加减。湿热下注证 主要症状：肛门部红肿胀痛，下坠疼痛，坐卧不安，大便干燥，内痔脱出；或腹泻、便痛、便血。治宜清热利湿消肿。方用止痛如神汤加减。气滞血瘀证 主要症状：肛门肿胀，肿块色紫，疼痛剧烈；或内痔嵌顿，表面紫暗，糜烂；便秘溲黄。治宜活血化瘀，行气消肿。方用活血散瘀汤加减。气虚下陷证 主要症状：肛门坠胀难受，内痔脱出，便血色淡；少气懒言，面色无华；治宜补中益气，升阳举陷。方用补中益气汤加地榆。阴虚肠燥证 主要症状：大便秘结，肛门疼痛，痔核脱出，滴血；头晕咽干，烦热盗汗。治宜养阴润燥。方用润肠丸加地骨皮、阿胶。二、内服药物治疗 内服药物主要具有清热解毒、消肿止痛、改善局部微循环等作用。 常用药物：消痔合剂、槐角丸、脏连丸、地奥司明片等。三、外用药物治疗塞肛药物 具有止痛、消炎、黏膜保护及黏膜修复等作用。常用的药物：熊珍栓、吲哚美辛栓、太宁栓、痔疮灵栓、马应龙痔疮栓等。外擦药物 具有消肿止痛、活血化瘀等作用。常用药物：熊珍膏、黄连膏、肤痔清软膏、烧伤湿润膏、马应龙痔疮膏、香连金黄散、香木活血散等。熏洗药物 具有活血、止痛、收敛等作用。常用方剂：苦参汤（苦参、黄柏、金银花、蒲公英、地肤子、石菖蒲、蛇床子、花椒等）、活血散瘀汤、金玄痔科熏洗散等。 朋友们，阅读了这篇文章希望能对你们有一丝的帮助。但是，需要大家注意的是，中医药的治疗，是需要辨证施治的，希望你们在专业的医师指导下进行药物治疗，切忌盲目自信，自行下药，以免带来不必要的麻烦，加重病情。此外，还需要提醒朋友们的是，混合痔的治疗，一般是先行保守治疗，待保守治疗疗效欠佳或者无效时才考虑行手术治疗。但是，如果说您的病情已具备手术指征，那么我们可能就直接建议您行手术治疗了。手术指征，我在前面的一篇文章中已讲过，在此就不再重复。谢谢您的阅读。 张亮亮 与君同习之

肛门直肠术后切口感染是肛肠病治疗过程中的一种并发症，主要原因是人体肛门周围汗腺和皮肤脂肪较丰富，又是藏污纳垢的地方，有利于细菌滋生繁殖，而刚好我们的手术区域就在这些地方。临床上很多病友经常问，为什么这个地方的伤口长的这么慢呐，为什么不缝起来呢，为什么不用可吸收线呢？今天我揭晓答案。 一、切口感染发生的原因 1.环境 直肠是消化道的末端，是最后的出口，人体的废弃物，需从这里排出，粪便中带有很多的细菌；此外，肠道中本身生活着各种菌群，在正常情况下是保护肠黏膜的 ，但今手术刺激了肠道局部，就刺激了肠道菌群，一般身体具有自我调节能力，但一旦调节失败，就有发生感染的风险。 2.手术的创伤 直肠下段血供丰富，处理痔核时，会对肛窦、肛腺有一定的破坏，一旦有细菌进入肛窦就有可能引起感染；结扎痔核时痔核底部有较大的血管时，影响局部血供，局部生长缓慢亦容易引起感染。 3.创面引流不畅 混合痔术后一般来说，肠腔会较术前通畅，但同时也因有吻合口、有结扎的痔核在肠腔内，可能会引起肠液、少量粪便残留，诱发感染。 4.排便的情况 混合痔术后，排便的通畅与否直接关系着切口感染发生几率的高低，术后便秘、腹泻、或便次过多（>5次/天）都对伤口有影响。良好的排便有助于伤口的恢复。 5.自身原因 年老体弱，基础疾病较多的人群，术后容易发生感染，其感染的几率明显高于无基础疾病的人群。特别是患有糖尿病、肺部疾病、泌尿系疾病、慢性妇科疾病的人群，要引起重视。 二、预防与处理 切口感染的形成是一个由量变到质变的过程。发展趋势一般是轻度沾染→污染→感染的一个过程。而防与治两者间，防重于治，防治结合。 1.术前 术区应备皮，清洁灌肠，有一部分患者，在灌肠后即刻就排出灌肠液，这是不利于清洁肠道的，术中有可能会影响手术视野的暴露及清洁度。正确的方法应该是灌完肠后应保留5分钟，再连续解2-3次，直到排出物为清水样物为止。 2.术中 术者应遵循无菌操作，当然，肛肠科的手术本身就是有菌手术，但要求手术人员尽可能像无菌手术一样操作，彻底消毒术区及周围皮肤。手术细致，合理安排切口，减少病人组织损失。皮瓣对合应整齐，缝合不留死腔。 3.术后 应进行预防感染，补液等治疗，静滴抗生素5-7天，有必要者，应在手术前一天就进行预防感染治疗，补液加速机体血液循环，代谢废弃物。术后按医嘱进食、活动及口服通便药物，调整大便。尽量避免腹泻、大便过于干燥等现象出现。便后应用药物熏洗肛门局部，清洁局部，并行换药治疗。在这里，我想插几句话，经常在病房患者问，是不是每解一次大便就需要行直肠内的换药呢？其实，大可不必要。混合痔术后一般保证一天有一到两次的换药就足够了，换药次数超过两次，一是药物直肠已不能吸收，作用不大；二是增加肠道的刺激，反到不利于恢复。术后辨证口服中药，调节因手术创伤导致的机体内环境紊乱，预防感染，如口服凉血地黄汤、四君子汤、补中益气汤等。 4.感染已经发生 对于感染已经发生的情况，患者及医师应相互理解，忌相互埋怨，积极的寻找理想的方案解决问题才是正确的做法。特别是因感染而导致痔核脱落时出现大出血时，更应相互配合。对于局部出现红、肿、热、痛等感染征象时，可外敷金黄散或黄连软膏、或静滴抗生素抗感染等。脓已形成时，应及时切开排脓。 三、后话 从我科临床近五年的观察来看，无论是行传统外剥内扎术，还是微创手术，发生切口感染的病例少之又少，但是，这并不代表患者没有发生感染，可能是感染轻，药物控制良好，机体自身调节的很好。所以，请患者朋友重视术后预防感染的重要性。在病房，接受过由李东平副主任医师及本人组成的医疗团队治疗的患者，大部分都可能听过我说的一句话，“前期的抗感染治疗，其实是为你在术后第二周痔核脱落作准备，前期的抗感染做的越好，术后发生大出血的可能性就会大大降低”。当然，这里的抗感染，不仅仅是药物，还有前边提到的很多内容。 最后，希望这篇文章能对大家在日后对于您指导自己、朋友有一丝帮助。其实，请大家相信，绝大多数医务人员都希望看到自己治疗的患者快速康复，那样他们能高兴一些，有成就感，也对的住自己的内心。 张亮亮 与君同习之 本文系张亮亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

水肿即肛门水肿，以外痔、混合痔术后发生率最高。水肿的发生是由于局部血液和淋巴循环障碍，血管通透性增高，水分在组织间隙中潴留形成。肛门肿胀不仅坠胀、疼痛，还可使结缔组织增生，影响愈合，因而必须积极防治。 一、病因 1.创缘循环障碍 由于手术使创缘局部原有的静脉、淋巴循环通路被破坏，或者创面压迫过紧，局部循环受阻，组织液滞留，这是混合痔术后肛门肿胀的重要原因。 2.手术操作不当 外痔切口选择不当，皮瓣对合欠佳，内痔注射位置过低等，致肛门部淋巴、血液回流受阻而引起水肿。 3.术后过早的蹲厕大便，或大便干燥，大便困难，患者临厕努挣致肛门部静脉回流受阻而引起水肿。或腹泻，短时间内频繁刺激伤口。 4.术后伤口感染引起肛门部组织炎变，继而发生水肿。 二、预防与处理 1.选择正确的手术方式 肛门缘手术切口应尽可能的以肛门为中心呈放射状，皮瓣对合要整齐，肛管切口之间要有足够的皮桥；内痔注射结扎点不应离齿线太近，以避免引起肛管血液循环障碍而导致水肿。 2.手术中应尽量避免钳夹创缘的健康组织，以减少组织损失。 3.肛缘“V”形切口内的皮下静脉丛要彻底切除，并将“V”形切口尖端向外延长0.5-1cm，以利引流。 4.对肛门较紧者，可考虑在手术中松解部分肛门内外括约肌，比满因括约肌痉挛而产生的肛门部循环障碍而引起水肿。 5.保持患者术后大小便的通畅，对大小便困难者应予润肠通便和排尿处理，避免久蹲用力，如发生腹泻患者应积极处理腹泻，减少排便次数。 6.每日便后予药物熏洗肛门局部，并行换药治疗，防治因伤口污染而引起肛门部感染。 7.已发生水肿者 予中药苦参汤加减，煎水熏洗坐浴，以清热除湿，消肿止痛。换药时患处予黄连膏、精品芒硝等外敷，并予局部照射TDP灯。因感染所致水肿者，应在局部治疗的同时，积极抗感染治疗。对水肿伴有血栓形成时，应及时取出血栓。经上述处理后，水肿未明显好转，且已定型时，可考虑在局麻下行修剪术。 三、后话 手术区域的特殊性，肛周手术极易引起水肿。但，一般经过积极的处理，水肿均会消退。临床上，一部分患者朋友性格较急，看到水肿，就想修剪，事实上，这是一种错误的观念，水肿的部分是很大面积的皮肤，在没有定型之前，任何处理都可能会导致肛周皮肤的修剪过多，引起肛门皮肤缺损，致肛门狭窄。所以，积极的面对，耐心的处理，有时候，等待是我们必须做的一件事，结果大多都令人满意。 张亮亮 与君同习之本文系张亮亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

众所周知，但凡与刀沾边的操作，都会有血的风险，混合痔手术不例外。 在开始文章之前，我们先了解两个概念，即原发性出血和继发性出血。原发性出血指的是手术后24小时内发生的出血；继发性出血指的是发生在手术24小时之后的出血。两者以术后24小时为界限。 一、出血的原因 1.原发性出血 手术操作方面 主要是一些血管未做明确的处理，一是手术中术者发现小动脉，经止血钳钳夹后未见出血；二是手术者考虑患者术后拆线给患者带来巨大的痛苦，经钳夹后又未再出血的情况，三是血管结扎不够准确。此外，肛门填塞物过松，或者脱落，创面压迫不紧，而引起创面渗血。 患者自身 患者过早下床活动，或排小便频繁，走动过多，或过早的排大便，导致内痔结扎线滑脱，或伤口裂开。 2.继发性出现 内痔在脱落期间，因患者剧烈活动或大便干结临厕努挣致创面损伤而引起出血；痔核继发感染而引起组织坏死而出血，此为术后继发性大出血的主要原因。因痔核内注射药物浓度过高、剂量过大、部位过深，均可损伤肌层血管，引起出血。全身性疾病，某些血液病，如急慢性白血病、再生障碍性贫血、血友病等，其他如高血压病、动脉硬化、门脉高压症造成凝血机制障碍亦可引起术后出血。 二、预防 1.术前需做全身情况作仔细检查，特别是有关止凝血功能的检查，排除手术禁忌症。 2.术中严格遵守操作规程，仔细操作、彻底止血是预防原发性出血的关键。 3.术后肛门内放置填塞物，如凡士林、明胶海绵，塔形纱布压迫创面并以胶布固定，平卧休息。 4.术后适当使用抗生素，以防术后感染所致出血。 5.术后应避免过度活动，尤其是在内痔脱落期（术后7-15天）静卧少动。 6.保持大便通畅，避免因粪便干燥而临厕努挣损失创面所致出血。 三、治疗 1.如发现大出血症状（排便时排出大量的鲜血或凝血块，头晕心慌等），在院患者应及家属应迅速通知医护人员，积极处理；院外患者，应在家属的陪同下尽快赶回医院或进入离家不远的医院，行基础治疗。在伤口未完全愈合的情况下，便时少量的出血（点滴而下、或断断续续的流出，解完便后停止）是正常的，不必过于担心。 2.卧床休息，减少活动，尤其是在痔核脱落期。 3.控制饮食和保持大便通畅：对于少量出血患者不必控制饮食，大便通畅即可。对于大量出血的患者可予流质饮食或软食2-3日。大便干燥者口服润肠通便药。 4.加强抗感染、止血治疗。 5.局部渗血的处理 可更换敷料后重新加压包扎，或者局部使用明胶海绵、凝血酶、肾上腺素纱条等。 6.对于严重大出血，发生休克者，应积极行抢救，行缝扎止血术，补液，抗休克，输血等治疗。 四、后话 混合痔手术，医务人员最担心的就是痔核脱落期出血，一般只要不发生这一情况，术后恢复都较好。最害怕的是患者朋友术后自我感觉良好，掉以轻心，行走过多，动作过快过大。也许有很多患者朋友都没有见到过大出血的情况，可能会想一个痔疮能出多少血？事实上，并非如此，曾经有患者就因痔核脱落期行走过多、参加打麻将等活动，导致大出血，还未进医院就因出血太多晕倒在路上。当然，最后还是抢救回来了的。但是，就这个例子希望朋友重视混合痔手术，重视混合痔术后大出血的预防。 张亮亮 与君同习之本文系张亮亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、混合痔的诊断一般根据病史、症状、体征来判断是否为混合痔。个人认为符合下三点我们即可诊断混合痔。1.有明显的发病史；2.有明显的症状，如便血（鲜红色）、肿物脱出、肿块突出、肛门不适、疼痛等；3.专科查体：肛门镜下见直肠末端齿线附近粘膜隆起，呈樱桃状，大小不等，表面红润、或紫红色、或暗红色，或充血、水肿、糜烂、渗血，或纤维化颜色灰白。好发于截石位齿线附近3、7、11点位，齿线融合，模糊不清。二、手术方式 混合痔的手术方式目前较多，随着科技的发展，微创手术不断被创造并在临床不断的完善。现简单就目前的手术方式作一介绍。但，还是需要提醒各位朋友，手术方式的选择是需要根据每个人的具体情况具体分析加以选择的，切忌在网上查阅资料后交待给医务工作人员行何种手术方式。 1.传统手术 分为外剥内扎术、外剥内扎分段结扎术、单纯结扎术 ； 1.1外剥内扎术 是混合痔手术治疗历史最为经典、悠久的方式，看似简单，但是事实上是技术含量最高的方式，在业内有着：能将“外剥内扎术”做漂亮者，你就是肛肠科的佼佼者。但是，随着人们对降低疼痛的要求越来越高，单纯的外剥内扎术疼痛相对较多，创伤面积也较微创手术多一些。 1.2 外剥内扎术分段结扎术 该术式是在外剥内扎术根据混合痔类型而改变过来的，主要是针对环状混合痔且内痔部分融合成圈者的治疗。该手术只有优秀的术者做出来的效果是比较理想的，难度相对较大。但是，随时目前的微创术式能解决该问题，且处理的较为理想。下面我们会讲到。 1.3 单纯结扎术 处理外痔不是太明显得混合痔采用的手术方式。 2.微创手术 2.1 套扎术 套扎术是为简便手术操作，处理内痔而产生，该手术需要借助一种名叫痔疮套扎器的器械来完成手术。在处理混合痔时，经常需联合外剥内扎术。相对痛苦小，处理单个痔疮的能力强，但也相对较昂贵，有胶圈滑脱的风险，经临床观察对脱出较为严重且粘膜松弛较为厉害的混合痔不适合，通常，术中、术后前4天效果都很好，但，当随着痔核的萎缩，提升的效果就会有一小部分的打折扣。目前套扎器的质量对疗效也有一定关系，目前套扎器有连发式痔疮自动套扎器、痔康宝痔疮套扎器、弹力线痔疮套扎器。三者各有所长，各有所短。 2.2 PPH、TST术 PPH术即痔上粘膜环切吻合术，TST术即选择性痔上粘膜切除吻合术。TST术是PPH术的升级版，是在PPH术治疗理论的基础上结合外剥内扎术分段结扎术而提出来的，目前是治疗混合痔的首选微创治疗方式之一，临床应用较多，术后并发症较少。PPH术，目前临床开展也较多，该术式疗效确切，手术操作简便，尤其对环状混合痔疗效较好，但其并发症也相对较多，临床报道的有术后大出血、直肠轻度狭窄等。无论是PPH术还是TST术远期疗效较好，只要操作得当，是较为理想的手术方式。但是，很重要的一点，这两种手术也是借助机械来实现的，是材质较好些的吻合器。所以，费用昂贵。也是该手术方式在临床不能广泛开展的原因。 2.3多普勒引导下痔动脉结扎术 该手术主要是将供应痔的动脉的高位、准确以及选择性结扎。其配制的一个特殊的肛门镜，可以安装一侧视的多普勒超声探头，通过多普勒超声的引导，便可以确定出来自肛门上方的靠近肛管的粘膜下动脉，同时，通过位于多普勒超声探头上方的窗口，可对这些动脉进行缝合或结扎。通过切断血管供应实现痔核萎缩、消失 。该手术在上海及北京已开展，疗效可。但该手术无法处理外痔，对脱出痔核处理的效果，还有待进一步的论证。 2.4 其他 三、后话 亲爱的朋友们，请您注意，本文是小张医生花了一个上午的时间亲自一字一句敲到这的，提到这个的目的，一是想让大家了解一些关于混合痔的手术方式，二是想请大家重视并理解，本文仅仅代表了小张医生个人的见解，因为本人入行肛肠科也才3年左右的时间，与临床上的一些老同志，专家学者差距甚大，特别是临床经验方面有差距，还需不断加强学习。所以，请您切勿用“张亮亮医师在他的文章中就是这么或那么说的，应该是怎么样的之类的话”与您的主治医师去评论或者与您的疾病对号入座。感激不尽! 张亮亮 与君同习之本文系张亮亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

疼痛是所有直肠末端疾病术后都会遇到的问题，只要在齿线下有手术操作，都会有疼痛，因此，混合痔必然包括在内。混合痔术后的疼痛，用临床一些患者朋友的描述，特别是女性朋友，都会说“呀，比我生小孩还痛”。更有经典的语言描述：“肛门部的疼痛，号称天下第一痛”。因为害怕疼痛，这也让许多年轻有为的有痔之士，对混合痔手术望而却步，导致病情的加重。那么，是不是混合痔术后的疼痛确实是这样的恐怖呢？我们了解一些内容，再下结论。 一、引起疼痛的原因 人体肛门区域的神经较为丰富，为躯体神经，痛觉十分敏感。但是，引起疼痛的原因很多，比如说，手术部位、创伤面积的大小、患者对疼痛的耐受程度、患者的精神状况的好坏、麻醉效果等，这些因素都会单一或复合的影响疼痛的程度。疼痛一般在术后的24、48小时内表现明显。 1.神经支配 齿线以下为躯体神经支配，感觉十分敏感，手术可刺激神经，引起疼痛； 2.手术操作 在处理外痔时，刺激神经可引起疼痛，在钳夹痔核、结扎时对齿线位置的结构有一定的创伤，切口设计与多少都可引起局部瘀血、水肿等从而导致痉挛性疼痛，一般在夜深人静时表现明显，以不自主的收缩痛为主。但，朋友请注意这是正常现象，不必恐慌。此外，手术过程中，忌为满足患者追求完美或者术者过于追求完美，将肛周皮肤修剪过多，导致肛门皮肤缺损甚至狭窄。在这里也提醒朋友们：混合痔手术，主要解决的是症状，保证的是排便功能，请不要盲目追求肛门平整而忽视最重要的排便肛门功能。 3.麻醉 不同的麻醉效果也就不一样，麻醉效果的好差对术后疼痛发生的程度也有一定的影响。但，临床上麻醉方式的选择是经综合情况考虑后的结果，不能一味的为了减少疼痛而选择麻醉方式。希望患者理解。一般传统的手术骶管麻醉（腰俞穴麻醉）就足够，PPH、TST术需要静脉麻醉。 4.术后切口感染、肛门皮肤水肿、便秘、缝线刺激等，均可引起疼痛。 5.恐惧心理 每个人对疼痛的阈值不一样，恐惧的心理，再加上手术的刺激，使肛管长时间处于收缩状态，势必会加剧疼痛。 6.排便 术后我们会让患者朋友进食流质食物，在术后的第二天会鼓励患者排便，良好的排便对缓解疼痛有莫大的帮助，如果在术后恢复的过程中出现便秘、腹泻等情况，可能会引起或加重疼痛。 二、预防与处理 对于术后的疼痛，我们的原则仍然是防重于治，防治结合。 1.术前患者应放松思想包袱，给予自己鼓励，积极的配合医护人员的安排； 2.术者操作要精细和准确，尽量避免不必要的操作，合理设计切口，作线性对合，减少缝针； 3.术后按医嘱进食、活动及排便、换药；要求朋友们正常进食时务必正常进食，长期的流质饮食不利于肠道功能的恢复，要求您正常进食是因为我们有多年的经验验证过的，是有一定道理的。适当的口服排便药是有必要的，您可以视情况调整；换药时应放松肛门，混合痔的换药一般不会有多少疼痛。 4.术后患者确实疼痛难忍，应及时与医护人员沟通，术后对疼痛的处理，是有必要的。无论是口服、肌注、还是静滴药物。目前，国际上已有提出无痛手术的相关概念，我们在摸索前行。 三、后话 事实上，混合痔术后并未有剧烈的疼痛，这与手术者水平、患者混合痔的严重程度、自身的忍耐力关系较为明显。对于忍耐力，本人自认为女性整体强于男性，特别是生产后的女性，也许这就是母性的伟大。 通过这篇文章希望大家对混合痔术后的疼痛有一些的认识，希望能帮助您或解答您曾经的困惑，也希望您勿听信他人的言论，有自主的判断，及时就诊，以免延误病情。 张亮亮 与君同习之 本文系张亮亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。